Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. №19н
как говорится, минутка наркомании... Ваши предположения, что надо писать в третьей строке? :) Особенно, если идти по подсказкам... Мне показали, я, если честно, до ужина даже не смог объяснить, как заполнять.