Боинг против куска изоленты : Интересное

Датчики скорости это важнейшие приборы воздушного судна. Их некорректная работа может дезориентировать экипаж и стать причиной трагедии.

2 октября Boeing 757-23A авиакомпании Aeroperú выполнял регулярный пассажирский рейс PLI 603 по маршруту Лима-Сантьяго. Сразу после взлёта в кабине пилотов зазвучало множество противоречивых сигналов. Сначала это было предупреждение о сдвиге ветра, затем о низкой скорости и низкой высоте. Пока капитан разбирался в показаниях приборов, а второй пилот осуществлял управление, друг за другом сработало ещё несколько оповещений. В частности о повышенном угле отклонения руля направления, о не соответствующем скорости положении стабилизатора, сигнал тревоги и в конце концов сигнал аварийной тревоги.



Такая какофония из большого количества оповещений привела пилотов в полное замешательство. Ситуацию усугубляли противоречивые показания приборов. Экипаж сообщил диспетчеру что борт находится на высоте 500 метров и у них чрезвычайная ситуация. В этот же момент отключился автомат тяги, ещё через 10 секунд прозвучали сигналы о повышенном угле отклонения руля направления и о достижении максимально разрешённой скорости. Попытка активировать автопилот провалилась из-за высокой разницы показаний между приборами КВС и второго пилота.

Экипаж сообщил диспетчеру о серьёзных проблемах с управлением и намерении возвращаться в аэропорт вылета. Самолёт в тот момент летел над океаном и удалялся от берега. Диспетчер указал что самолёт, согласно его показаниям, летит на высоте 3650 метров с примерной скоростью 574 км/ч и разрешил разворот. Через 5 минут пилоты стали снижаться до 3000 метров но тут командир заметил, что скорость, по данным приборов, начала превышать максимальную. Согласно информации от диспетчера их скорость составляла 592 км/ч, тогда как приборы в кабине показывали уже более 648 км/ч. Для её снижения пилоты выпустили спойлеры, однако несмотря на это через 12 секунд раздался сигнал предупреждения о превышении максимально разрешённой скорости. Тогда вдобавок была снижена тяга двигателей, но это не помогло.

Показания скорости вскоре дошли до 731 км/ч. Внезапно зазвучало предупреждение о чрезмерном снижении скорости и опасности сваливания. Пилоты были полностью дизориентированы такими противоречивыми сигналами и просто не знали чему можно доверять.

Самолёт летел над океаном в полной темноте и у пилотов отсутствовали внешние ориентиры. Экипаж попросил диспетчера направить к ним самолёт, по положению которого они могли бы ориентироваться. Однако поблизости никого не оказалось. Диспетчер сообщил пилотам, что они на высоте 3000 метров, скорость около 407 км/ч, удаление до Лимы 59 километров. Экипаж был в шоке от такой разницы в показаниях с их приборами и начал увеличивать тягу двигателей. Внезапно в кабине раздаётся предупреждение об опасном сближении с землей, тогда как высотомер показывает высоту полёта 3000 метров. Пилоты узнали от диспетчера что их скорость составляет 370 км/ч и продолжает снижаться. Они ещё увеличили тягу двигателей и сигнализация об опасном сближении с землёй умолкла. Экипаж посчитал что имел место очередной сбой системы.

Через семь минут предупреждение об опасном сближении с землей повторяется и пилоты слышат как крыло ударяется о воду. Они резко потянули штурвал на себя, заставив самолёт подняться. Но в левый двигатель уже попала вода и тот остановился. Это привело дисбалансу тяги. Поднявшись на 60 метров, самолёт перевернулся и на скорости около 426 км/ч вновь врезался в океан, разрушился на две части и ушёл под воду. Все 70 человек на его борту погибли.



Следователи довольно быстро установили причину катастрофы. Она произошла из-за заклеенных изолентой приёмников воздушного давления со стороны командира. Её наклеил персонал, когда осуществлял мойку самолёта. Он просто забыл её снять. Вообще заклеивание изоляционной лентой датчиков скорости и высоты является стандартной процедурой при мытье или покраске самолёта. Но лента должна быть яркого цвета, чтобы её было легко заметить. Однако в данном случае рабочие использовали нестандартную серебристую ленту, практически идентичную цвету фюзеляжа в том месте. Поэтому при осмотре ночью её никто не заметил.

Между тем заклеенные датчики играют важнейшую роль, так как показывают горизонтальную и вертикальную скорости самолёта и высоту полёта. Эти же данные поступают в бортовой компьютер. Из-за заклеивания датчики начали выдавать ложные показания. Так как на другой стороне самолёта датчики были не заклеены, то в системе из-за разности показаний возник сбой, что и привело к выдаче ненормальных показаний приборов, а также ложных срабатываний тревог. Диспетчер сообщал экипажу также некорректные данные о высоте полёта, которые передавал на землю бортовой компьютер Боинга. Эта информационная перегрузка запутала пилотов и они забыли про другие приборы. Кроме того, вследствие постоянных сигналов неисправностей у них сложилось мнение что они теряют контроль над самолётом, тогда как он на самом деле был полностью управляем.

13 декабря 1999 года члены семей пассажиров данного рейса получили одну из крупнейших денежных компенсаций за погибших в авиакатастрофе за пределами США и не являющихся гражданами США. Им выплатили в среднем по 1 000 000 долларов США за погибшего. Для авиакомпании Aeroperú, которая к тому времени уже несла серьёзные убытки, это стало фатальным и в том же году она объявила о своём банкротстве. Поэтому все финансовые проблемы легли на компанию Boeing, которая закончила выплаты в 2006 году.

Странно, что такие важные датчики не дублируются и не проверяются как-то на старте...

Все проверяется... И именно на старте...

И как же они проверяются, если вон залепленными были?

на ВВП при предвзлетной проверке разница давлений между заклееным и не заклеенным датчиком была минимальной...

Т.е. хреновая проверка, если говорить о 70 жизнях?

OlegON, просто человеческий фактор.

На самом деле, флажки, подозреваю, что это они, и ты мог видеть. Когда самолет готовят, там болтаются на ветру такие ленты по днищу самолета, и техник, при подготовке проходит, сдергивает их, чтобы ни один "флажок" не висел.

да. именно поэтому потом процедуру насколько я помню меняли...

Насколько я читал - на современных самолётах все эти датчики в тройном размере, а современная авионика научилась таки сама детектировать такие ситуации и выводить правильные сообщения экипажу (не о потери скорости, а о неверных показателях датчиков). Что раздолбайство, конечно, только уменьшает, а не изничтожает. Когда наши славные бойцы грохали Ан-148 в подмосковье - ситуация в принципе была похожая.

к сожалению не только в данных двух ситуациях...