Универсальная анкета пациента (нужное вписать или подчеркнуть):
1. Ф.И.О. (по последнему паспорту)
2. Дата рождения по западному календарю.
3. Год рождения по восточному календарю.
4. Знак Зодиака.
5. Пол. (мужской, женский, трудно сказать)
6. Национальность. (русский, не совсем русский, совсем не русский, новый русский)
7. Социальное происхождение. (вышел из народа, не вышел из народа, застрял на выходе)
8. Гражданство. (наше, не наше, двойное, тройное, трудно сосчитать)
9. Образование. (университетов не кончал; университеты кончал; кончал, но толку нет)
10. Семейное положение. (устойчивое, неустойчивое, жена в положении)
11. Дети. (есть; наверное, есть; наверное, нет; не размножаюсь из принципа)
12. Особые приметы для опознания трупа. (родимые пятна, не родимые пятна, пальцы веером, сделал обрезание, не мою ноги)
Дополнительные сведения (для VIP-пациентов):
1. Желательное расположение палаты. (этаж, сторона света, соседи)
2. Желательный облик медицинской сестры. (блондинка, брюнетка, шатенка; пышная, стройная, средней комплекции; деловая, романтичная, сногсшибательная)
3. Чем хотелось бы Вам болеть?
4. Как долго хотелось бы Вам болеть?
5. Как предполагаете отблагодарить врача? (Существенно: сумма в у.е: несущественно: конфеты, коньяк и прочая ерунда)
6. Как предполагаете отблагодарить Общество - хирургов, терапевтов, офтальмологов и других? (Закупка импортного оборудования; спонсирование загранкомандировок; телевизор, диктофон и прочая ерунда)
7. Насколько злопамятны родные и близкие в случае неудачи лечения? (Пойдут на криминал, будут судиться, ограничатся мелкими пакостями, возможна положительная реакция)